様式第
3
号（第
3
条関係）
年 月 日
甲斐市長 様
所 在 地
申請者 名 称 ㊞
代表者氏名
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定更新申請書
介護保険法に規定する指定事業所に係る指定の更新を受けたいので、次のとおり関係書類を添え
て申請します。
事業所所在地市町村番号
申 請 者
フリガナ
名 称
主 た る 事 務 所
の所在地
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電話番号 FAX番号
法人の種別 法人所轄庁
代表者の職名･
氏名 ・ 生年 月
日
職名 フリガナ 生年月日
氏名 年 月 日
代表者の住所 （郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
フリガナ
名 称
所 在 地 （郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電話番号 FAX番号
当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき
フリガナ
名 称
所 在 地 （郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電話番号 FAX番号
管理者の氏名・生年
月日・経歴
フリガナ 生年月日 経歴
氏名 年 月 日 別添のとおり
事業等の種類
現に受けている指定の有効期間満了
日
年 月 日
介護保険事業所番号
指定を受けている他市町村名
役員の氏名・生年月日・住所 別添のとおり
法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面 別添のとおり
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 別添のとおり
備考
１ 「受付番号」及び「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。
２ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合には、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、公益社団法人、一般財団法
人、公益財団法人、株式会社等の別を記入してください。
